Желудочковые тахикардии и желудочковая экстрасистолия

Желудочковые нарушения ритма/желудочковые аритмии (ЖНР/ЖА) — группа нарушений ритма, при которых очаг эктопической активности или круг риентри находятся ниже пучка Гиса.

Желудочковая тахикардия (ЖТ) — идущие подряд три и более желудочковых комплекса, с ЧСС >100 уд/мин.

Классификация желудочковых аритмий

Таблица 4.1 Классификация желудочковых аритмий Российского кардиологического общества (ЖА-РКО 2023)1
Электрофизиологические характеристики ЖА
По типу ЖА
Желудочковая экстрасистолия (одиночная, парная)		Один или два желудочковых комплекса
Желудочковая тахикардия		Три и более желудочковых комплексов подряд с ЧСС>100 уд/мин
Трепетание желудочков		Быстрая ЖТ (часто ЧСС >250/мин) с неразличимыми волнами T
Фибрилляция желудочков		Хаотичная, дезорганизованная электрическая активность желудочков
Электрофизиологические характеристики ЖА
По длительности эпизода ЖТ
Неустойчивая	Длительность эпизода <30 сек
Устойчивая	Длительность эпизода >30 сек
Непрерывно-рецидивирующая	Эпизоды ЖТ одной морфологии рецидивируют в течение нескольких часов, при этом не достигаются критерии электрического шторма
Электрический шторм	Три и более эпизодов устойчивой ЖТ в течение 24 часов, требующих проведения дефибрилляции (учитываются как шоки имплантируемого устройства, так и наружная дефибрилляция)
По морфологии комплекса QRS
Мономорфная		Комплексы QRS одинаковые
Полиморфная		Комплексы QRS разные
Плеоморфная		QRS имеет более чем одну морфологию, при этом не изменяется непрерывно
По ЧСС/длине цикла Длина цикла является базовой характеристикой ЖТ, изменение длины цикла свидетельствует об изменении механизма или электрофизиологических характеристик ЖТ
Ускоренный желудочковый ритм	ЧСС <100 уд/мин (ДЦ >600 мс)
Медленные	ЧСС <150 уд/мин (ДЦ >400 мс)
Быстрые	ЧСС >150 уд/мин (ДЦ <400 мс)
Электрофизиологические характеристики ЖА
По локализации
Локализация в камере сердца	Правожелудочковые тахикардии Левожелудочковые тахикардии
Локализация в определенном отделе желудочка	Выносящие тракты желудочков, проводящая система сердца, кольца атриовентрикулярных клапанов, папиллярные мышцы ит.д.
Локализация в конкретном отделе миокарда	Субэндокардиальная ЖТ  Интрамуральная ЖТ  Субэпикардиальная ЖТ
По механизму возникновения
Патологически повышенный автоматизм
Триггерная активность
Риентри
Клинические характеристики ЖА
По характеру основного заболевания
Ж А на фоне структурного заболевания сердца	Ишемические — ЖА на фоне ИБС Неишемические — ЖА при отсутствии ИБС (на фоне кардиомиопатий, воспалительных заболеваний сердца и болезней накопления)
Идиопатические ЖА	ЖА, возникшие при отсутствии других причин
ЖА на фоне врожденных синдромов и каналопатий	ЖА на фоне синдрома Бругада, врожденного синдрома удлиненного интервала QT (СУИОТ), синдрома короткого интервала QT; при каналопатиях, ассоциированных с катехолам инэргиче-ской полиморфной ЖТ и др.
ЖА на фоне обратимых причин	ЖА на фоне интоксикаций, приобретенного СУИОТ
По симптомности
Симптомная, в т.ч. гемодинамически значимая
Бессимптомная

Примечание: 1 — Классификация разработана рабочей группой Российского кардиологического общества (РКО), утверждена комитетом по клиническим рекомендациям РКО и внесена в проект клинических рекомендаций «Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть» 2025 г.

Классификация представляет собой набор характеристик каждого конкретного эпизода тахикардии. Чем больше характеристик можно описать для каждой конкретной тахикардии, тем с большей вероятностью будет избрана верная тактика лечения ЖА
и профилактики ВСС.

Эпидемиология

ЖА являются основным механизмом внезапной сердечной смерти (ВСС), на которую приходится около половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Встречаемость ВСС растет с возрастом от 1400 000 среди людей моложе 30 лет до 1:500 -1 000 человек в популяции старше 35 лет, что в первую очередь связано с развитием ишемической болезни сердца. Ведущей причиной аритмической смерти (-60%) является ЖТ с отсутствием пульса. Встречаемость идиопатических ЖА во взрослой популяции составляет 51,9 на 100 000 человек.

У пациентов с ИБС встречаемость ЖА варьирует в зависимости от варианта коронарного синдрома и восстановления кровоснабжения миокарда. При остром коронарном синдроме ЖТ встречаются в дореперфузионном периоде примерно в 10% случаев. во время и непосредственно после реперфузии в 2-10% случаев (ОКС без подъема ST около 2%. с подъемом ST в 6-10%), постреперфузионные ЖА возникают в 7% случаев, в отделенном периоде после ИМ устойчивые ЖТ развиваются в 5% случаев.

Диагностика при желудочковых аритмиях

Общие обследования, необходимые при диагностике ЖА, включают в себя сбор анамнеза, базовое лабораторное обследование пациентов.

Поскольку ЖА представляют собой гетерогенную группу заболеваний, важным является вопрос маршрутизации пациента. Госпитализация целесообразна в случаях угрозы жизни пациента, гемодинамической нестабильности, показаний к инвазивной диагностике.

Обязательным этапом диагностики ЖА является регистрация ЭКГ в момент аритмии. 12-канальная ЭКГ или многоканальное ХМ-ЭКГ являются наиболее предпочтительными методами обследования. Использование петлевых регистраторов, носимых или имплантируемых электрофизиологических устройств может помочь подтвердить наличие ЖА, однако дает ограниченные данные о ее особенностях.

Другим важным направлением является определение клинического состояния пациента и причины развития ЖА рисунок 4.1 . Первым тестом, позволяющим исключить структурную патологию сердца, является ЭхоКГ, дальнейшее обследование целесообразно для подтверждения диагноза в зависимости от клинического подозрения на конкретное заболевание.

При отсутствии структурной патологии сердца необходимо дифференцировать идиопатические ЖА и ЖА на фоне каналопатий. При анализе ЭКГ возможно предположить локус тахикардии, характерный для идиопатической локализации, или выявить специфические для каналопатий изменения рисунок 4.2).

ТАХИАРИТМИИ. КРАТКИЙ СПРАВОЧНИК В КАРМАНЕ ВРАЧА /Г ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ И ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ОЭ

Дифференциальная диагностика тахикардий с широкими QRS

Электрокардиографическая дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами QRS по-прежнему остается сложной задачей в клинической практике, несмотря на использование классических методов, таких как алгоритм Brugada или алгоритм Vereckei, и других новых методов определения наличия желудочковой тахикардии или наджелудочковой тахикардии. Ниже представлены наиболее часто используемые алгоритмы дифференциальной диагностики тахикардий с широкими QRS.

Алгоритм Brugada (рисунок 4.3)

Примечание: чувствительность данного четырехэтапного алгоритма для диагностики ЖТ составляет 98,7%, а специфичность — 96,5%.

Алгоритм Vereckei (анализ отведения aVR) рисунок 4.4)

Примечание: чувствительность 96,5% и специфичность 75% для диагностики ЖТ. Для оценки отношения скорости ранней и поздней активации желудочков используется измерение изменения вольтажности ЭКГ в течение начальных 40 мс (Vi) и терминальных 40 мс (Vt) в би- или многофазных комплексах QRS.

Критерий Pava (анализ отведения II) (рисунок 4.5)

Алгоритм Basel (рисунок 4.6)

Примечание: чувствительность 93%, специфичность 90% для диагностики ЖТ.

Купирование желудочковой тахикардии

Ключевым вопросом в неотложной терапии пациента с эпизодом ЖТ является гемодинамическая стабильность. Нестабильность гемодинамики определяется одним из следующих критериев:

• измененный статус сознания;
• персистирующая гипотензия (срАД <60 мм рт. ст.), сопровождающаяся
• признаками гипоперфузии;
• развитие ангинозных болей;
• развитие признаков острой сердечной недостаточности.

У пациентов без признаков сознания, дыхания и пульса должна быть диагностирована клиническая смерть с дальнейшим ведением согласно протоколам расширенной сердечно-легочной реанимации. При нарушении гемодинамики на фоне тахикардии выполняется экстренная электрическая кардиоверсия (рисунок 4.7).

Фармакологическая кардиоверсия должна рассматриваться у гемодинамически стабильных пациентов аблица 4.2). При этом выбор антиаритмического препарата должен осуществляться на основании клинических и электрофизиологических характеристик ЖТ.

У пациентов с ЖТ на фоне известной структурной патологии сердца препаратами выбора для купирования ЖТ являются прокаинамид и амиодарон. Прокаинамид является препаратом первой линии при устойчивой мономорфной ЖТ.

Из идиопатических ЖТ отдельно выделяют фасцикулярные ЖТ и ЖТ из выходных трактов желудочков, которые в силу особенностей патогенеза могут купироваться специфическими антиаритмическими препаратами. Фасцикулярные ЖТ являются «верапамил-чувствительными». а ЖТ из выходных трактов желудочков из-за патогенеза, связанного с накоплением цАМФ, эффективно контролируются аденозином или бета-адреноблокаторами.

Подход к полиморфным ЖТ имеет существенные отличия, что обусловлено особыми патофизиологическими механизмами (рисунок 4.8). Наиболее частой из полиморфных ЖТ является тахикардия типа «пируэт» (Torsade de pointes) — полиморфная ЖТ, развивающаяся на фоне удлиненного интервала QT (СУИQТ). Использование сульфата магния позволяет эффективно купировать ЖТ «пируэт». В случае развития брадикардии на фоне СцУИQТ временная учащающая желудочковая стимуляция подавляет желудочковые экстрасистолы, инициирующие ЖТ «пируэт».

Другой частой причиной полиморфных ЖТ является острая ишемия миокарда, которая должна исключаться у пациентов согласно алгоритмам лечения острого инфаркта миокарда.

Примечание: 1 — по классификации Е. Vaughan-Williams в модификации D. Harrison. ЖЭ — желудочковая экстрасистолия.

Хроническая терапия желудочковых нарушений ритма

Лечение желудочковых нарушений ритма, помимо терапии основного заболевания, преследует две ключевые цели: профилактика ВСС и профилактика эпизодов ЖА (таблица 4.3).

Примечание: 1 — по классификации Е. Vaughan-Williams в модификации D. Harrison. ЖЭ — желудочковая экстрасистолия.

Профилактика внезапной сердечной смерти

При профилактике ВСС выделяют следующие понятия:

Первичная профилактика ВСС — профилактика ВСС у пациента, относящегося к группе высокого риска, без анамнеза аритмической остановки кровообращения.

Вторичная профилактика ВСС — профилактика ВСС у пациента, пережившего аритмическую остановку кровообращения или спонтанный эпизод ЖТ, сопровождающийся потерей сознания и/или спонтанный эпизод устойчивой ЖТ при наличии ФВЛЖ <40%.

Все пациенты, нуждающиеся во вторичной профилактике ВСС. относятся к группе высокого риска аритмической смерти (абсолютный риск аритмической смерти -45% в течение 2 лет).

Стратегия первичной профилактики заключается в выявлении пациентов высокого риска аритмической смерти. Критерии высокого аритмического риска специфичны в зависимости от фонового сердечно-сосудистого заболевания таблица 4.4).

Идиопатические ЖА чаще всего являются доброкачественными и не требуют дополнительной стратификации риска и профилактики ВСС.

Принцип работы имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) — электрофизиологические устройства, основной целью которых являются выявление и купирование желудочковых нарушений ритма, способных привести к аритмической смерти (ЖТ и ФЖ).

У пациентов с сердечной недостаточностью первоочередным подходом к первичной профилактике ВСС является терапия ХСН. При сохранении риска ВСС (первоочередно — ФВЛЖ <35% и/или пароксизмы неустойчивой ЖТ) для первичной профилактики ВСС целесообразна имплантация ИКД. У пациентов, переживших ВСС за счет аритмического эпизода и/или на фоне низкой ФВЛЖ без очевидных транзиторных причин (например, острая ишемия миокарда, токсическое воздействие) с целью вторичной профилактики ВСС рекомендуется имплантация ИКД.

Основными функциями ИКД являются:

Чувствительность (сенсинг) — способность устройства воспринимать сигналы электрической активации миокарда;

Детекция — способность устройства анализировать поступающие сигналы, правильно опознавая «опасные» желудочковые ритмы;

Проведение терапии — способность устройства выбрать и нанести эффективный вид электротерапии.

Чувствительность ИКД обеспечивается посредством записи и анализа электрического сигнала, получаемого устройством с имплантированных электродов. Несколько записанных электрических сигналов образуют временной интервал (временной отрезок между двумя электрическими сигналами) рисунок 4.9).

Примечание: ЭГМ — электрограмма с эндокардиального электрода в желудочке. VS — сенсинг спонтанной желудочкой активности. Слева — желудочковая тахикардия. Справа — фибрилляция желудочков. При ЖТ ИКД детектирует короткие, регулярные интервалы VV, каждый сигнал имеет высокую амплитуду. При ФЖ регистрируются короткие, разные по длительности, интервалы VV, поскольку каждый сигнал имеет свою амплитуду, регистрируются участки гипосенсинга.

При программировании ИКД на основании длительности временных интервалов настраиваются зона мониторинга и до 3 зон терапии рисунок 4.10), которые обычно выглядят так:

• зона мониторинга — зона, при попадании в которую событие будет только записано, без нанесения терапии (например, для медленных, неустойчивых ЖТ);
• зона ЖТ1 — зона, при регулярном попадании в которую аритмия будет определена какЖТ с нанесением запрограммированной терапии;
• зона ЖТ2 (быстрая ЖТ) — аналогична ЖТ1, может использоваться при наличии нескольких морфологий ЖТ у пациента;
• зона ФЖ — зона, при попадании в которую аритмия будет классифицирована как ФЖс нанесением запрограммированной терапии.

ИКД способен проводить два вида электротерапии ЖА:

• антитахикардитическая стимуляция (АТС) — серия стимулов с частотой выше, чем частота тахикардии. АТС «внедряется» в цикл ЖТ, способствуя «замыканию» цикла риентри и прекращению ЖТ. АТС может купировать только мономорфные ЖТ, развивающиеся по механизму риентри, и не будет эффективна при полиморфных ЖТ или ФЖ.
• шок — высокоэнергетический разряд, который обеспечивает кратковременное введение всего миокарда в рефрактерный период, купируя аритмию.

Примечание: зона мониторинга в данном случае запрограммирована для ЧСС 133-150 уд/мин, зона ЖТ1 начинается от 16 последовательных интервалов с ЧСС 150-171 уд/мин, зона ЖТ2 ЧСС 171-188 уд/мин, зона ФЖ при определении 30 из 40 интервалов с ЧСС >188 уд/мин.

Катетерная аблация в лечении желудочковых аритмий

Несмотря на эффективность в купировании жизнеугрожающих нарушений ритма. ИКД не предупреждают возникновение самих эпизодов ЖА, а частые срабатывания ИКД ассоциированы не только с ухудшением качества жизни, но и с неблагоприятным прогнозом.

С целью профилактики ЖА используются антиаритмические препараты и катетерная аблация. Эффективность данных вмешательств различна среди пациентов с разными видами ЖА.

Лечение желудочковых аритмий у пациентов без структурного заболевания сердца

Идиопатические ЖА наиболее часто представлены ЖЭ. Данный вид ЖА имеет благоприятный прогноз, однако при высоком «бремени» (burden) аритмии могут вызывать симптомы и приводить к развитию кардиомиопатии, ассоциированной с аритмией.

Лечение идиопатических ЖА рекомендовано в случае наличия у пациента симптомов аритмии или развития кардиомиопатии, ассоциированной с аритмией. Существует прямая взаимосвязь между количеством желудочковых экстрасистол в течение суток и частотой развития дисфункции ЛЖ. У бессимптомных пациентов с бременем желудочковых экстрасистол >10% необходима регулярная оценка показателей ЭхоКГ, а у бессимптомных пациентов с бременем желудочковых экстрасистол >20% может быть рассмотрена катетерная аблация.

Арсенал медикаментозных средств подавления идиопатических желудочковых экстрасистол включает в себя бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и препараты IC класса. Амиодарон не рекомендован к применению у пациентов с идиопатическими ЖА.

Катетерная аблация является золотым стандартом лечения ЖА из выходного тракта правого желудочка и фасцикулярных ЖА. При интервенционном лечении ЖЭ других локализаций могут иметь место сложности при позиционировании аблацион-ного катетера, поэтому их интервенционное лечение следует рассматривать индивидуально.

Лечение желудочковых аритмий у пациентов со структурными заболеваниями сердца

ЖА при структурных заболеваниях сердца чаще всего связаны с механизмом риентри. Рубец, формирующийся в миокарде желудочков, является негомогенной структурой, в составе которой расположены участки миокарда, способные к замедленному электрическому проведению. Данные пути являются субстратом для возникновения риентри ЖА.

Существуют значимые различия между локализацией рубцов, возникших вследствие перенесенного инфаркта или неишемических заболеваний (миокардит, дилатационная кардиомиопатия и др.). В связи с этим ЖА при структурных заболеваниях сердца принято разделять на ишемические и неишемические. Субстрат ишемических ЖА чаще располагается субэндокардиально и не имеет тенденции к прогрессированию после перенесенного инфаркта миокарда. В свою очередь, рубцы при неишемических ЖА чаще расположены субэпикардиально или интрамурально, а также имеют тенденцию к распространению по мере прогрессирования заболевания.

Медикаментозная терапия ЖА при структурной патологии крайне ограничена: препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы и антиаритмики III класса. Комбинация бета-адреноблокаторов с амиодароном показала наибольшую эффективность в профилактике рецидивов ЖА при структурной патологии.

Место катетерной аблации в лечении ЖТ при структурной патологии на сегодняшний день до конца не определено. Следует отметить, что в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях и их метаанализах не было получено данных о влиянии катетерной аблации ЖТ на выживаемость пациентов, что в первую очередь связано с небольшими объемами выборки в данных исследованиях (общее количество пациентов около 1000 человек).

Тем не менее достоверно известно, что катетерная аблация ЖТ уменьшает количество эпизодов ЖТ. шоков ИКД и госпитализаций в кардиологические стационары, в том числе по сравнению с антиаритмической терапией.

В связи с этим, основным показанием к катетерной аблации являются эпизоды ЖТ/ шок ИКД у пациента на фоне оптимальной медикаментозной терапии (амиодарон или соталол, бета-адреноблокаторы). Также аблация может выполняться пациентам для профилактики шоков ИКД (перед или сразу после имплантации ИКД), а также аблация может рассматриваться в качестве альтернативы ИКД у пациентов с ФВЛЖ >40%, при условии выполнения процедуры в опытном центре с достижением критериев внутриоперационной эффективности.

Другими показаниями к катетерной аблации ЖТ являются выполнение катетерной аблации ЖТ для профилактики шоков ИКД (перед или сразу после имплантации ИКД), а также катетерная аблация ЖТ в качестве альтернативы ИКД у пациентов с ФВЛЖ >40%, при условии выполнения катетерной аблации ЖТ в опытном центре с достижением критериев острого эффекта процедуры.

Оптимальные варианты времени выполнения катетерной аблации ЖТ можно объединить в следующей схеме рисунок 4.11).

Долгосрочная эффективность катетерной аблации ЖТ по данным клинических центров большого опыта составляет 60-80% для ишемических ЖТ и 25-60% для неишемических ЖТ. При этом в случае неишемических ЖТ чаще требуется выполнение эпикардиального доступа.

Методами активационного, субстратного и стимуляционного картирования, а также с использованием электрофизиологических маневров проводят поиск критических для поддержания ЖА структур (поиск рубца и каналов внутри данного рубца). В зависимости от расположения рубца, объема поражения, количества устойчивых ЖТ могут выполнять прицельную аблацию остаточных каналов проведения в рубце, аблацию в области сигналов позднего и/или замедленного проведения в желудочках, полную изоляцию или гомогенизацию рубца (рисунок 4.12).

Примечание: серые участки — рубцовые зоны. Белые участки — зоны остаточного электрического проведения. Красные стрелки — ход цикла риентри. Красные точки — аблационные воздействия.

Основные подходы к лечению желудочковых аритмий у пациентов с врожденными каналопатиями

В таблице 4.5 суммированы подходы к лечению/профилактике ЖА у пациентов с врожденными каналопатиями.