Фибрилляция предсердий

Определение, эпидемиология, классификация

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной устойчивой аритмией и характеризуется отсутствием P-волн на ЭКГ и хаотической электрической активностью предсердий частотой 350-700 в минуту, что исключает возможность их координированного сокращения и, как правило, сопровождается нерегулярным ритмом желудочков.

Предполагаемая распространенность ФП у взрослого населения составляет от 2 до 4%, однако достаточно часто встречаются асимптомные формы аритмии, которые требуют более активного выявления с применением современных методов скрининга. Кроме того, в связи с увеличением продолжительности жизни населения в целом, к 2060 году ожидается повышение распространенности ФП в 2,3 раза по сравнению с текущим уровнем. Существуют отличия в частоте встречаемости ФП в разных возрастных группах с увеличением данного показателя с 2,4% у мужчин и 2,1% у женщин в возрасте от 55 до 64 лет до 10% и 12,8% возрасте > 75 лет соответственно.

Доказано, что наличие факторов риска и коморбидных состояний увеличивает вероятность развития ФП, особенно в следующих случаях:

• Врожденная или приобретенная структурная патология миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов Артериальная гипертензия (АГ)
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
• Нарушения функции щитовидной железы
• Избыточная масса тела и ожирение
• Сахарный диабет
• Синдром обструктивного апноэ во время сна

Перечисленные ассоциированные клинические состояния не только способствуют увеличению риска ФП. но также могут сопровождаться отрицательным влиянием на прогноз пациентов за счет вклада в развитие системных тромбоэмболических осложнений (ТЭО), первичных и повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), а также прогрессирования ХСН.

Согласно современной классификации, выделяется пять типов ФП на основании симптомов. продолжительности и возможности спонтанного прекращения эпизодов аритмии:

Впервые диагностированная — ФП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии, наличия или тяжести связанных с ней симптомов.

Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов, но некоторые пароксизмы ФП могут продолжаться до 7 суток. В данной ситуации эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение первых 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП.

Персистирующая — ФП, которая длится более 7 суток, включая эпизоды, купированные с помощью электрической или медикаментозной кардиоверсии спустя 7 дней и более.

Длительно персистирующая — длительный эпизод ФП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма.

Постоянная форма ФП, когда совместно пациентом и врачом принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления синусового ритма (СР). Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, не рассматривается. Однако если на любом этапе решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать повторно в зависимости от длительности ФП.

При записи поверхностной ЭКГ типичная картина фибрилляции предсердий включает абсолютно нерегулярные интервалы RR и отсутствие отчетливых P-волн (рис.1). При этом на ЭКГ регистрируется хаотичная электрическая активность предсердий (f-волны) с меняющейся длительностью предсердного цикла, который составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту. Важно отметить, что при наличии синдрома Фредерика (комбинация ФП и атриовентрикулярной блокады III степени) на ЭКГ наблюдается регулярный желудочковый ритм рисунки 2.1 и 2.2).

Диагностика при фибрилляции предсердий

Согласно действующим клиническим рекомендациям, для установки диагноза ФП необходима регистрация эпизода аритмии с типичными ЭКГ-критериями в 12 отведениях или записи длительностью >30 секунд на устройствах ЭКГ с одним или несколькими отведениями. Учитывая все большую актуальность использования инструментов цифрового здравоохранения в клинической практике, ФП часто выявляется при проведении скрининга с помощью портативных и мобильных устройств (рисунок 2.3).

Период общего времени регистрации аритмии на цифровых устройствах для мониторинга. необходимый для постановки диагноза ФП. не является четко определенным. На данном этапе наиболее актуальными остаются границы длительности ФП 10 секунд и более для стандартной регистрации ЭКГ в 12 отведениях, для устройств ЭКГ с одним или несколькими отведениям — 30 секунд и более.

Основные принципы лечения фибрилляции предсердий

Лечение пациентов с ФП требует мультидисциплинарного подхода и должно быть направлено на уменьшение симптомов аритмии, улучшение качества жизни пациентов. снижение тромбоэмболического риска и профилактику потенциальных осложнений. Важную роль играет коррекция факторов риска и сопутствующей патологии. Современная концепция динамического наблюдения и лечения пациентов с ФП хорошо представлена в рамках стратегии AF-CARE:

• С (comorbidity and risk factor management) — лечение коморбидной патологии и модификация факторов риска;
• A (avoid stroke and thromboembolism) — профилактика инсульта
• и тромбоэмболических осложнений;
• R (reduCe symptoms by rate and rhythm control) — уменьшение симптомов аритмии путем контроля ЧСС или ритма.
• Е (evaluation and dynamic reassessment) — повторная оценка и наблюдение в динамике.

Концепция AF-CARE заключается в применении персонализированного подхода с учетом индивидуального профиля риска и многофакторной характеристики аритмии у каждого пациента в конкретный момент времени. Подобная стратегия позволяет проводить динамическую оценку клинического статуса пациента, контролировать прогрессию ФП. имеющихся факторов риска и сопутствующей патологии, что будет способствовать повышению эффективности лечения за счет своевременной реализации комплексных профилактических и лечебных мероприятий.

Крайне важно, что процесс лечения является пациент-ориентированным, то есть клиническая тактика и выбор терапии всегда обсуждаются лечащим врачом и пациентом с разъяснением возможных особенностей, рисков и преимуществ того или иного метода. Кроме того, со временем происходит регулярный пересмотр клинической тактики, основываясь на выявлении новых факторов риска, динамике симптомов и прогрессии стадии заболевания, а также с учетом появления новых современных возможностей терапии.

Антикоагуляция при фибрилляции предсердий

Наличие любых форм ФП ассоциировано со значительным увеличением вероятности тромбоэмболических событий, и прежде всего, развитием кардиоэболического инсульта (КЭИ) на фоне тромбообразования в ушке ЛП или полостях сердца. В отдельной группе риска находятся лица с бессимптомным течением данной аритмии, так как отсутствие своевременной диагностики и, как следствие, неназначение антикоагулянтной терапии сопровождается высокой частотой развития системных тромбоэмболий. В свою очередь, кардиоэмболический тип инсульта относится к наиболее неблагоприятным в структуре всех ОНМК. характеризуется обширным инфарктом мозга, часто является фатальным или приводит к стойкой инвалидизации за счет выраженного неврологического дефицита, что сопровождается значимым ухудшением прогноза пациентов.

Традиционным инструментом стратификации риска КЭИ у пациентов с ФП на протяжении многих лет является шкала CHA2DS2-VASC (таблица 2.1). Назначение оральных антикоагулянтов (ОАК) для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП следует рассмотреть у мужчин с суммой баллов CHA2DS2-VASC >1, и у женщин с суммой баллов по CHA2DS2-VASC >2. принимая во внимание индивидуальные характеристики и предпочтения пациента.

Следует отметить, что в 2024 году были пересмотрены действующие Европейские клинические рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий с последующей публикацией модифицированной версии шкалы оценки тромбоэмболического риска, получившей название CHA2DS2-VA. Несмотря на то. что шкала CHA2DS2-VA представляет собой почти полный аналог предыдущей версии, главным отличием является то, что из стратификации риска исключен женский пол как дополнительный предиктор инсульта таблица 2.2). Кроме того, следует обратить внимание на введение дополнительных факторов, которые модифицируют индивидуальный риск инсульта и ТЭО, включая онкологию, хроническую патологию почек, этническую принадлежность, биомаркеры (уровень тропонина и BNP), а также увеличение левого предсердия, гиперлипидемию, курение и избыточный вес.

С учетом внесенных дополнений, прием ОАК с целью тромбопрофилактики у мужчин и женщин с ФП в настоящее время рекомендуется при значении показателя CHA2DS2-VA >2 баллов и может рассматриваться у пациентов, имеющих 1 балл, при наличии индивидуальных дополнительных факторов риска. Во всех случаях нужно переоценивать клиническую ситуацию в динамике с периодичностью не менее чем 1 раз в 6 месяцев или чаще, если происходит изменение функционального статуса пациента.

В проекте национальных клинических рекомендаций, готовящихся к утверждению в 2025 году, рабочей группой оставлена прежняя шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска ишемического инсульта и руководства к антикоагулянтной терапии.

При инициации антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК) (апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан) более предпочтительны, чем антагонисты витамина К, если не имеется прямых противопоказаний. Коррекция дозы проводится индивидуально, исходя из конкретной клинической ситуации (таблица 2.3).

В свою очередь, терапия антагонистами витамина К (целевой уровень МНО 2,0-3,0 или выше) рекомендуется для профилактики инсульта у пациентов с ФП и умеренно выраженным и тяжелым митральным стенозом или с механическими клапанами сердца. При этом необходимо максимальное поддержание времени в терапевтическом окне антикоагуляции (в целевом диапазоне должно находиться не менее 70% всех результатов измерений МНО).

При назначении пероральной антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП следует учитывать геморрагические риски и проводить коррекцию модифицируемых факторов кровотечения (путем достижения адекватного контроля АД. минимизируя длительность и интенсивность сопутствующей дезагрегантной терапии и терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, корректируя анемию и причины кровопотери, поддерживая стабильное МНО у пациентов на терапии антагонистами витамина К и корректируя диету и потребление алкоголя).

Дополнительно следует остановиться на вопросах применения «мост-терапии», когда в отдельных клинических ситуациях на время прекращения приема перорального препарата назначается парентеральный антикоагулянт с коротким периодом полувыведения (гепарин натрия, эноксапарин натрия, надропарин кальция) — с дальнейшим возобновлением перорального препарата в индивидуальном режиме. Следует подчеркнуть, что рутинное использование «терапии моста» у всех пациентов повышает риск кровотечений. Оптимальным представляется дифференцированный подход, основанный на оценке соотношения риска тромботических и геморрагических осложнений у конкретного пациента. Так. основная масса вмешательств с низким и умеренным прогнозируемым риском кровотечений может быть выполнена без отмены антикоагулянтной терапии, в то время как «мост-терапия» необходима лишь для пациентов с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Выявление повышенного риска или наличие часто встречающихся «досаждающих» кровотечений не должно приводить к полной отмене терапии антикоагулянтами, так как абсолютных противопоказаний к антикоагуляции крайне мало, и они включают в себя активное тяжелое кровотечение (в этой ситуации следует как можно раньше найти и устранить потенциальный источник), сопутствующую декомпенсированную патологию гемостаза (уровень тромбоцитов <50 х 109 /л, тяжелая анемия неясного генеза) или недавнее сосудистое событие высокого риска (внутричерепное кровоизлияние, тяжелый геморрагический инсульт и т.д.). После того, как указанные причины будут устранены или компенсированы, следует повторно вернуться к оценке риска и возможности возобновления антикоагулянтной терапии.

Немедикаментозная профилактика тромбоэмболий

Нефармакологические методы профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП включают эндоваскулярную окклюзию и хирургические подходы к исключению из кровотока ушка левого предсердия, так как более чем в 90% случаев именно данная зона является источником тромбообразования (рисунок 2.4).

Эндоваскулярная окклюзия ушка ЛП рассматривается, как правило, у пациентов умеренного или высокого риска развития ТЭО с противопоказаниями к длительной пероральной антикоагулянтной терапии. При этом в рандомизированных исследованиях доказано, что окклюзия ушка ЛП не уступает варфарину и ППОАК по эффективности и безопасности.

Основные критерии рассмотрения имплантации окклюдера ушка ЛП:

• Риск ТЭО по шкале CHA2DS2-VASC > 2 баллов
• Высокий риск геморрагических осложнений
• Состоявшееся большое кровотечение на фоне приема антикоагулянтов
• Непереносимость или токсические эффекты варфарина
• Наличие других ограничений в приеме антикоагулянтов
• Деменция, отсутствие возможности частого лабораторного контроля
• и стабильного приема ОАК (пациенты на хроническом гемодиализе и т. д.)
• Отказ пациента от приема антикоагулянтов, низкая приверженность лечению 

Процедура эндоваскулярной окклюзии ушка ЛП проводится в рентгеноперационной в условиях общей анестезии и включает следующие этапы:

1. Доступ через бедренную вену.
2. Доступ кЛП осуществляется из правого ПП посредством транссептальной пункции

Выбор размера окклюдера и зоны имплантации осуществляется с помощью ЧП ЭхоКГ, используются результаты КТ и рентгеноскопия (рисунок 2.5).

Предполагается антитромботическая терапия (двойная дезагрегантная или антико-агулянт+дезагрегант) после окклюзии ушка ЛП в течение 45 дней, далее - двойная дезагрегантная терапия 4.5 мес и впоследствии монотерапия. В ряде случаев рассматривают редуцированные дозы антикоагулянтов или только дезагрегантную терапию. Причиной повторных инсультов у больных с ФП могут быть тромбы, локализованные не в ушке ЛП, а в полостях сердца. В свою очередь, неполная окклюзия или неоптимальная позиция устройства могут быть ассоциированы с повышенным риском инсульта, что однозначно является основанием для продолжения антикоагулянтной терапии в подобных случаях.

Открытые хирургические методы окклюзии/иссечения ушка ЛП обычно выполняются в ходе других кардиохирургических вмешательств на открытом сердце, а в последние годы — и в сочетании с хирургической аблацией ФП или в качестве изолированной торакоскопической процедуры. По современным представлениям, пациентам с ФП. имеющим повышенный риск ТЭО (CHA2DS2-VASC >2 баллов), при проведении кардиохирургических вмешательств рекомендована хирургическая изоляция/ампу-тация ушка ЛП в комбинации с продолжающейся антикоагулянтной терапией с целью снижения риска инсульта и системных эмболий.

Купирование фибрилляции предсердий

Восстановление и поддержание синусового ритма является крайне важным в плане ведения пациента с ФП. Для кардиоверсии могут использоваться медикаментозные антиаритмические препараты («фармакологическая кардиоверсия»), с помощью которых можно восстановить синусовый ритм приблизительно в 50% случаев при развитии пароксизма ФП. В сравнении с медикаментозной кардиоверсией, проведение электрической кардиоверсии в краткосрочной перспективе представляется более быстрым, эффективным и ассоциируется с более коротким периодом госпитализации. Однако при фармакологической кардиоверсии не требуется седации или голодания и почти во всех случаях отсутствует дискомфорт для пациента. Тем не менее, выбор оптимальной тактики купирования ФП зависит от многих факторов, и используемый метод должен быть максимально безопасным и эффективным.

Для медикаментозной кардиоверсии в РФ на данный момент используются препараты, перечисленные в таблице 2.4.

Примечание: 1 — по классификации Е. Vaughan-Williams в модификации D. Harrison.

Сокращения: АВ — атриовентрикулярный, в/в — внутривенное, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЛЖ — левый желудочек, СН — сердечная недостаточность, ТП — трепетание предсердий, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧСС — частота сердечных сокращений, ЭКГ — электрокардиограмма.

Важно помнить, что антиаритмические препараты I класса не рекомендованы пациентам с инфарктом миокарда в анамнезе, верифицированной ИБС, признаками структурного поражения сердца, при наличии ХСН, снижении ФВ ЛЖ менее 40%, а также при выраженной гипертрофии ЛЖ с толщиной стенок более 14 мм по данным ЭхоКГ, так как в данных обстоятельствах может реализоваться их проаритмогенное действие.

Флекаинид рекомендуется назначать одновременно с препаратами, замедляющими атриовентрикулярное проведение (бета-адреноброкаторами или блокаторами кальциевых каналов недигидропиридинового ряда) для профилактики высокой частоты желудочкового ответа в случае перехода ФП в ТП.

Также пропафенон и флекаинид не применяются для конверсии трепетания предсердий в связи с рисками усиления АВ проведения 14 с быстрым желудочковым ответом. Кавутилид успешно применяется не только для купирования ФП любой продолжительности. но и для конверсии трепетания предсердий с хорошим профилем безопасности. Использование антиаритмиков III класса может сопровождаться удлинением QT интервала, который следует мониторировать в течение всего периода введения и после окончания кардиоверсии согласно рекомендованным схемам наблюдения пациентов.

Электрическая кардиоверсия

Экстренная электрическая кардиоверсия рекомендована при ФП. сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики (симптомная артериальная гипотензия, синкопальное/пресинкопальное состояние, признаки острой ишемии миокарда, отек легких/острая сердечная недостаточность) с целью незамедлительного восстановления синусового ритма.

Плановая электрическая кардиоверсия с целью купирования аритмии рекомендуется при неэффективности антиаритмических препаратов, противопоказании к их применению, а также в случае, если лечащий врач и пациент отдают предпочтение этому способу восстановления ритма.

Предварительное назначение амиодарона, соталола или пропафенона рекомендовано рассматривать для повышения эффективности электрической кардиоверсии и профилактики рецидивов ФП.

Учитывая потенциально высокий тромбоэмболический риск в ходе кардиоверсии, антикоагуляцию гепарином или ОАК следует начинать как можно раньше перед каждой кардиоверсией ФП или трепетания предсердий.

При непрерывной продолжительности эпизода ФП >24 часов рекомендовано назначение ОАК на срок не менее 3 недель перед кардиоверсией и 4 недель после кардиоверсии (вне зависимости оттого, имеются ли показания к длительной антикоагулянтной терапии), в то время как антикоагуляция у пациентов, имеющих риск инсульта, должна продолжаться неопределенно долго.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ) для исключения наличия тромбов в полости сердца возможна в качестве альтернативы предварительной антикоагуляции, если планируется кардиоверсия в более ранние сроки.

При выявлении тромба ЛП при ЧП ЭхоКГ эффективная антикоагуляция рекомендуется в течение не менее 3 недель с дальнейшим повторным контролем.

Хроническая терапия фибрилляции предсердий: контроль ритма

Длительная ААТ рекомендуется для удержания синусового ритма у пациентов с сим-птомной рецидивирующей пароксизмальной и персистирующей ФП, а также после кардиоверсии или аблации ФП в течение как минимум первых 3 месяцев или неопределенно долго (как составная часть гибридного подхода).

Основной целью длительной медикаментозной терапии ФП является эффективный контроль симптомов, повышение качества жизни пациентов и снижение числа рецидивов аритмии. Учитывая, что проаритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты терапии встречаются довольно часто, оптимальный выбор антиаритмиче-ского препарата должен определяться в первую очередь его безопасностью.

В начале лечения (первые 3 суток) рекомендована ежедневная регистрация ЭКГ для обоснования адекватности выбора индивидуальной дозы препарата, мониторинга частоты сердечных сокращений, оценки длительности QRS и интервала QT, контроля появления АВ-блокады и жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма — оценка исходных критериев безопасности приема ААП. Повторные исследования проводятся не реже 1 раза в месяц. Контрольное суточное мониторирование ЭКГ целесообразно выполнять каждые 3 месяца либо внепланово при изменении клинической ситуации.

Кроме того, перед началом лечения у всех пациентов рекомендуется определение функции почек путем оценки уровня креатинина в сыворотке крови или клиренса креатинина с целью своевременного выявления патологии почек, а также для выбора оптимальной дозировки препаратов, применяемых в терапии ФП.

Пероральные антиаритмические препараты, используемые для длительного контроля ритма у пациентов с ФП, представлены в таблице 2.5.

Примечание: 1 — по классификации Е. Vaughan-Williams в модификации D. Harrison. 2 — применение соталола у пациентов с нарушением функции почек.

Сокращения: АВК — антагонисты витамина К, АВ — атриовентрикулярный, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ИБС — ишемическая болезнь сердца, КК — клиренс креатинина, ЛЖ — левый желудочек, СА — синоатриальный, ФВ — фракция выброса, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭКГ — электрокардиограмма, р-АБ — бета-адреноблокаторы.

Соталол выводится преимущественно почками, и его период полувыведения при почечной недостаточности увеличивается, следует изменять режим дозирования (время между приемами препарата), если КК <60 мл/мин, согласно нижеприведенной таблице.

В зависимости от степени нарушения фильтрационной функции почек и снижения клиренса креатинина возможны следующие коррекции доз препаратов (таблица 2.6).

Таким образом, для длительной противорецидивной терапии у пациентов с ФП и нормальной функцией левого желудочка, не имеющих структурных заболеваний сердца и выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ (>14 мм), успешно применяются антиарит-

мики 1С класса. В ряде случаев возможно сочетание вышеуказанной группы препаратов с бета-адреноблокаторами, особенно при подозрении на симпатозависимый характер аритмии. Препараты III класса могут использоваться для длительного контроля ритма в отдельных клинических ситуациях.

Хроническая терапия фибрилляции предсердий: контроль частоты ритма

Стратегия контроля ЧСС является неотъемлемой частью лечения ФП, во многих случаях позволяя достичь снижения симптоматики и лучшего контроля качества жизни пациентов.

Для неотложного или долгосрочного контроля ЧСС возможно применение бета-адреноблокаторов, дигоксина, блокаторов кальциевых каналов (дилтиазема или верапамила), а также комбинированной терапии.

Некоторые другие антиаритмики тоже снижают ЧСС (амиодарон, соталол и в некоторой степени пропафенон), однако их преимущественно используют у пациентов, нуждающихся в контроле ритма сердца.

Перечень основных препаратов, используемых для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий, указан в таблице 2.7.

Примечание: 

1 — Индивидуальная доза дигоксина определяется оптимальной концентрацией препарата в сыворотке крови (0,5-0,9 нг/мл), обеспечивающей наилучшее соотношение эффективности и безопасности.

2 — Препарат может быть назначен при неэффективности или невозможности применения бета-адренобло-каторов, антагонистов кальция и дигоксина.

Важно! Применение комбинаций различных препаратов для контроля ЧСС рекомендовано в случаях, когда при использовании одного лекарственного препарата не удается достичь целевых значений ЧСС. Наиболее эффективной и безопасной комбинацией препаратов для контроля частоты ритма желудочков при ФП является сочетание бета-адреноблокаторов и дигоксина. Сочетание селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (верапамил/дилтиазем) и бета-адренобло-каторов нежелательно, поскольку может привести к опасному взаимному потенцированию их отрицательного хронотропного и инотропного эффектов. Одновременное назначение дигоксина и верапамила, а также дигоксина и амиодарона нежелательно, так как повышает риск развития гликозидной интоксикации.

«Таблетка в кармане»

Кардиоверсия по принципу «таблетка в кармане», выполняемая самим пациентом, может быть рекомендована в случае нечастых симптомных пароксизмов ФП после первоначального подтверждения безопасности процедуры в условиях медицинского учреждения.

Конверсия ФП возможна с помощью однократного перорального самостоятельного приема пациентом 200-300 мг флекаинида или 450-600 мг пропафенона. Данная стратегия представляется несколько менее эффективной по сравнению с кардиоверсией в стационаре, однако она является практичной, клинически выгодной и обеспечивает чувство контролируемости течения болезни и уверенности пациентов.

Согласно данным исследований, предпочтение следует отдавать флекаиниду, так как препарат характеризуется высокой вероятностью восстановления синусового ритма в течение короткого периода времени и одновременно хорошим профилем безопасности. При сравнении различных лекарственных протоколов пероральный флекаинид через 8 часов имел сопоставимую степень конверсии в синусовый ритм с группами перорального и внутривенного пропафенона (75%. 76%. 75% соответственно). Важно учитывать, что в случае приема флекаинида в течение 10 минут от появления симптомов вероятность восстановления синусового ритма достигает 94% в течение 4 часов без необходимости дальнейшего медицинского вмешательства.

Для успешного применения стратегии «таблетка в кармане» рекомендована предварительная оценка безопасности подобного метода в условиях стационара. Следует помнить, что подход не рекомендуется к применению при пароксизме трепетания предсердий.

Катетерная аблация в лечении фибрилляции предсердий

Катетерная аблация является эффективным малоинвазивным методом лечения фибрилляции предсердий, позволяющим во многих случаях предупредить рецидивы аритмии в рамках долгосрочного периода. При выполнении опытным оператором в крупных центрах аблация является безопасной и во многом имеет преимущество над антиаритмической терапией в отношении контроля ритма и симптомов ФП. При выборе стратегии катетерной аблации ФП рекомендовано учитывать потенциальные

риски процедуры и вероятность рецидивов аритмии в послеоперационном периоде, что следует во всех случаях обсуждать с пациентом. В настоящее время наиболее распространенной и признанной стратегией лечения фибрилляции предсердий является электрическая изоляция устьев легочных вен, однако в отдельных ситуациях проводятся дополнительные аппликации с целью создания линий блока электрического проведения в других зонах предсердий (в области регистрации патологических электрических потенциалов, а также ганглионарных сплетений).

В клинической практике катетерная аблация фибрилляции предсердий чаще выполняется пациентам с пароксизмальной формой аритмии. Считается, что процедура имеет меньшую эффективность у больных с персистирующей ФП. однако она все равно выше, чем у ААТ.

По данным крупных многоцентровых исследований, средняя эффективность аблации персистирующей и пароксизмальной форм ФП различается и составляет после однократной процедуры изоляции устьев легочных вен при длительном (более двух лет) наблюдении — 49% и 62% соответственно. При проведении повторных вмешательств эффективность возрастает до 80%.

Основные показания к катетерной аблации

Пароксизмальная симптомная форма ФП на фоне недостаточной эффективности антиаритмической терапии.

Персистирующая форма ФП без значимых факторов риска послеоперационных рецидивов.

Первая линия лечения для отдельных пациентов с симптомной пароксизмальной формой ФП как альтернатива долгосрочному приему ААТ I или III класса.

Сочетание ФП и сердечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ и явлениями кардиомиопатии, ассоциированной с аритмией.

Симптомная ФП в сочетании с клинически значимыми периодами брадикардии (симптомная синусовая брадикардия /симптомные посттахикардитические паузы на фоне восстановления синусового ритма), с целью предупреждения имплантации электрокардиостимулятора.

Предполагается, что в наибольшей степени (класс рекомендаций I) преимущества аблации как терапии первой линии можно ожидать у относительно молодых пациентов с малым числом сопутствующей патологии и пароксизмальной формой аритмии. Во всех остальных случаях класс рекомендаций для РЧА ФП — Па. то есть следует определять оптимальную тактику исходя из индивидуальных характеристик пациентов.

Интересными являются данные недавно опубликованного Консенсуса Европейской ассоциации сердечного ритма (2024), где впервые обсуждается возможность аблации при асимптомных формах фибрилляции предсердий в отдельных ситуациях, прежде всего, при повторных кардиоэмболических инсультах на фоне рецидивирующей ФП. В подобных случаях аблация рассматривается как инструмент контроля ритма и позволяет достичь лучшего контроля течения заболевания рисунок 2.6).

Аблация в отдельных группах пациентов — ХСН

Комбинация ХСН и ФП встречается у значительной доли пациентов и требует комплексного подхода к лечению.

Катетерная аблация при ФП рекомендована симптомным пациентам с ФП и ХСН со сниженной ФВ ЛЖ для улучшения симптомов и сократительной функции сердца, когда в качестве причины сердечной недостаточности предполагается кардиомиопатия, ассоциированная с аритмией.

Кроме того, РЧА ФП рекомендована симптомным пациентам с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ для улучшения выживаемости пациентов с ХСН, снижения частоты госпитализаций по поводу СН и снижения частоты перехода в персистирующую форму аритмии при пароксизмальной ФП.

Аблация в отдельных группах пациентов — ГКМП

Известно, что у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) риск развития фибрилляции предсердий существенно выше, чем в общей популяции.

Катетерная аблация ФП — наиболее эффективный метод контроля синусового ритма у таких пациентов.

При наличии выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ имеются значительные ограничения в подборе антиаритмической терапии, в частности, препаратов 1С класса и соталола, что также подчеркивает значимость катетерных методов лечения.

Пациенты с ГКМП и ФП имеют высокий риск ТЭО, необходимо назначение антикоагулянтной терапии во всех случаях, независимо от рисков тромбоэмболических событий по шкале CHA2DS2-VASC.

Аблация в отдельных группах пациентов — спортсмены

• Интенсивная спортивная нагрузка увеличивает риск ФП.
• Имеются сложности с подбором антиаритмической терапии, учитывая частую распространенность брадикардии и пауз синусового ритма на фоне привычных спортивных нагрузок.
• Возможна плохая толерантность к проводимой терапии, включая сложности использования стратегии «таблетка в кармане», когда следует выжидать 2 периода полувыведения препарата перед возобновлением нагрузок.
• Пациентам, постоянно принимающим антикоагулянты, рекомендовано избегать травмоопасных и контактных видов спорта.
• Предпочтительно проведение катетерной аблации ФП, которая по эффективности сравнима с данными общей популяции.
• Если в течение 1 месяца после успешной процедуры аблации не наблюдается рецидивов ФП, занятия спортом могут быть возобновлены.

Ведение после катетерной аблации

У всех пациентов, которым была выполнена аблация ФП. назначение пероральных антикоагулянтов показано в соответствии с действующими рекомендациями вне зависимости от эффективности проведенной процедуры в течение как минимум 8 недель.

Решение о продолжении системной антикоагулянтной терапии более 2 месяцев после аблации зависит от индивидуального профиля риска пациента.

Пациентам, имеющим факторы риска инсульта и системных эмболий (для мужчин CHA2DS2-VASC >2 балла, для женщин CHA2DS2-VASC >3 балла), рекомендована длительная антикоагулянтная терапия, независимо от успеха проведенной аблации.

Рекомендовано продолжение антиаритмической терапии с целью контроля ритма в течение первых месяцев после катетерной аблации ФП.

При гемодинамически значимой послеоперационной ФП рекомендовано восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии.