Наджелудочковые тахикардии

Определение, эпидемиология, классификация

Под термином «наджелудочковая тахикардия» (НЖТ) понимают тахиаритмию, в механизме поддержания которой задействованы отделы сердца, располагающиеся выше пучка Гиса. Чаще всего НЖТ сопровождаются частотой сокращений желудочков >100 уд/мин, однако из-за вариабельности атриовентрикулярного (АВ) проведения частота сокращений желудочков может быть ниже 100 уд/мин при наличии высокой частоты сокращения предсердий.

Термин «пароксизмальная наджелудочковая тахикардия» (ПНЖТ) — собирательное понятие, включающее в себя следующие нозологические формы: АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительных путей проведения (ДПП) (АВРТ) и предсердная тахикардия (ПТ): иногда к этой категории относят пароксизмальную синусовую тахикардию.

Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) также относятся к НЖТ, однако, в силу особенностей данных аритмий, традиционно рассматриваются в отдельных главах (см. далее).

Наибольшую встречаемость среди НЖТ имеет синусовая тахикардия. Среди клинически значимых нозологий — встречаемость ПНЖТ в общей популяции составляет 2,25-2,29 на 1000 человек. При этом АВРТ является наиболее частой ПНЖТ в педиатрической популяции. АВУРТ — самая частая ПНЖТ взрослого периода, а доля ПТ увеличивается у пожилых пациентов.

Наиболее распространённая и общепринятая классификация НЖТ представлена в таблице 1.1.

​

Основные проявления на ЭКГ и дифференциальная диагностика

Чаще всего на ЭКГ НЖТ выглядят как «тахикардии с узкими комплексами QRS» (QRS <120 мс). Однако при наличии аберрантного проведения по одной из ножек пучка Гиса НЖТ будут иметь вид «тахикардии с широким комплексом QRS» (QRS>120 мс). При этом блокада ножки может носить функциональный характер и проявляться только при высокой частоте сердечных сокращений (ЧСС). Другими причинами расширения комплекса QRS при НЖТ могут быть: наличие предвозбуждения, антидромная АВРТ.

Регулярность желудочковых сокращений является важной характеристикой тахикардии. К нерегулярным тахикардиям относятся ФП, многофокусная ПТ или любая нереципрокная НЖТ с вариабельным проведением на желудочки (чаще ТП).

Синусовая тахикардия в любом ее проявлении имеет все критерии синусового ритма. Трудности при интерпретации ЭКГ могут возникнуть при замедлении атриовентрикулярного проведения, когда зубец Р может «сливаться» или полностью «поглощаться» зубцом Т или предшествующим QRS комплексом.

Основная сложность ЭКГ диагностики НЖТ заключается в дифференциальной диагностике именно ПНЖТ. В таблице 1.2 резюмированы основные дифференциальнодиагностические аспекты наиболее распространенных НЖТ.

Купирование наджелудочковых тахикардий

Купирование тахикардии с узкими комплексами QRS

Синусовая тахикардия чаще всего является компенсаторным механизмом, призванным увеличить сердечный выброс. Борьба с синусовой тахикардией в подобном случае может привести к ухудшению состояния пациента, поэтому следует сконцентрироваться на лечении первопричины синусовой тахикардии.

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

В первую очередь необходима попытка купирования ПНЖТ с помощью вагусного приема. Так, самым простым подходом является попытка сильного выдоха через закрытые нос и рот во время приступа тахикардии. Наибольшую эффективность получил модифицированный маневр Вальсальвы. Стандартизованный маневр проводится следующим образом: в положении сидя в течение 15 секунд необходимо выдувать ртом воздух в носик 10-мл шприца, пытаясь воздухом выдавить поршень шприца: затем проводится быстрое отклонение пациента на спину с подъемом ног на 90 градусов.

Внутривенное введение аденозинтрифосфата (АТФ) является важным диагностическим и лечебным инструментом. Эффективность введения АТФ при ПНЖТ составляет -95%. Введение АТФ также в ряде случаев позволяет демаскировать скрытую аритмию (ТП или ПТ), поэтому регистрация ЭКГ во время введения является необходимой составляющей. АТФ имеет крайне быстрый период полураспада при попадании в плазму, поэтому правильная техника введения препарата является важным фактором. влияющим на эффективность кардиоверсии. АТФ вводится в неразведенном виде болюсно в дозировке 10-20-30 мг с обязательным болюсом физиологического раствора.

Третьей линией неэлектрической кардиоверсии ПНЖТ являются не-дигидропириди-новые блокаторы кальциевых каналов (БКК) (верапамил или дилтиазем) или бета-адреноблокаторы (БАБ). При прямом сравнении данных классов препаратов была продемонстрирована большая эффективность БКК в восстановлении СР. тогда как бета-адреноблокаторы чаще просто замедляли ЧСС. Тем не менее при выборе препарата для кардиоверсии следует исходить из профиля безопасности, так как БКК противопоказаны при низкой фракции выброса левого желудочка (рисунок 1.1).

Внутривенное введение флекаинида и пропафенона также может быть целесообразным для купирования НЖТ, включая очаговую ПТ, ФП с предвозбуждением и АВРТ.

Электрическая кардиоверсия — эффективный метод купирования ПНЖТ. При электрической кардиоверсии ПНЖТ необходимо выполнять синхронизацию с комплексом QRS. Низкоэнергетическая кардиоверсия (50 Дж) чаще всего достаточна для восстановления СР.

Электрическая кардиоверсия чаще всего выполняется при гемодинамической нестабильности и/или неэффективности других методов купирования. Понятие гемодинамической нестабильности традиционно имеет широкую трактовку от устойчивой гипотензии <90/60 мм рт. ст. до кардиогенного шока. При ПНЖТ целесообразно рассматривать неотложную электрическую кардиоверсию в случаях потери сознания (не требующих дополнительной седации).

Купирование тахикардии с широкими комплексами QRS

Купирование тахикардии с широкими комплексами QRS требует точной дифференциальной диагностики. Применение алгоритмов для купирования НЖТ возможно только в случае абсолютного понимания механизма тахикардии, поскольку применение тех же препаратов при желудочковой тахикардии (ЖТ) может привести к потере гемодинамики.

При подозрении на ФП с устойчивым предвозбуждением — применение любых препаратов. замедляющих АВ проведение (АТФ, БКК, БАБ) строго противопоказано, т.к. замедление АВ-проведения будет увеличивать частоту проведения по ДПП, что может привести к индукции ФЖ.

Любая тахикардия с широкими комплексами QRS должна рассматриваться как ЖТ пока не доказано обратное.

Таблица 1.2 Классификация и дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий

Хроническое лечение наджелудочковых тахикардий

Нефизиологическая синусовая тахикардия (ЧСС >100 уд/мин и средняя ЧСС > 90 уд/ мин в течение 24 часов при исключении объективных причин) часто характеризуется длительной продолжительностью (месяцы). Большую часть пациентов представляют женщины молодого возраста. Особенностью нефизиологической синусовой тахикардии является снижение ЧСС во время сна.

Диагностика и лечение сопутствующих состояний (анемия, тиреотоксикоз, депрессия и т.д.) необходимы для эффективного лечения нефизиологической синусовой тахикардии. Важно оценить связь симптомов с положением тела для своевременной диагностики синдрома постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ). СПОТ — это симптомокомплекс, характеризующийся повышением ЧСС на >30 уд./мин при вертикализации положения тела >30 сек (>40 уд./мин для лиц от 12-19 лет) при условии отсутствия ортостатической гипотензии (снижение систолического АД >20 мм рт. ст.). Чаще СПОТ требует лишь модификации образа жизни: потребление жидкости объемом >2-3 л/сут. и поваренной соли 10-12 г/сут. Долгосрочное лечение нефизиологической синусовой тахикардии возможно ивабрадином в виде монотерапии или в комбинации с БАБ.

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии. Первой линией лечения ПНЖТ является катетерная аблация.

Долгосрочная антиаритмическая терапия может рассматриваться у пациентов, не согласных на катетерную аблацию, в случае неэффективности аблации или в качестве временной меры на период ожидания процедуры. Препараты, замедляющие АВ-проведение (БАБ, БКК), эффективны для уменьшения количества приступов АВУРТ, АВРТ. При ортодромной и антидромной АВРТ препараты IC класса замедляют проводимость и увеличивают антеградную и, в особенности, ретроградную рефрактерность ДПП. Такие препараты могут быть рассмотрены в качестве варианта долгосрочной медикаментозной терапии.

Рисунок 1.2 Алгоритмы хронического лечения НЖТ

Катетерная аблация влечении наджелудочковых тахикардий

Катетерная аблация является методом выбора для лечения большинства устойчивых, клинически значимых, в особенности непрерывно рецидивирующих НЖТ, значимо улучшает качество жизни пациента и снижает стоимость длительного лечения.

В национальных и международных клинических рекомендациях катетерная аблация при НЖТ имеет высокий класс показаний и уровень доказательности, за исключением синусовой тахикардии.

Кандидатами для катетерной аблации являются пациенты с симптомными зарегистрированными НЖТ. Воспроизводимость аритмии является важным фактором успеха катетерной аблации (особенно актуально для ПТ). При подготовке к катетерной аблации следует заблаговременно отменять антиаритмическую терапию (не менее чем за 5 периодов полувыведения). Процедуры выполняются под местной анестезией. Классическими доступами для проведения исследования являются: подключичные, яремные, бедренные вены, бедренные артерии. В ходе проведения эндокардиального электрофизиологического исследования при диагностике и лечении НЖТ рекомендовано позиционирование диагностических электродов в правом предсердии, области пучка Гиса, верхушке правого желудочка. Для диагностики применяются методы программной, учащающей и залповой стимуляции. При подозрении на макро-риентри тахикардии применяются стимуляционные маневры (например. entrainment-стимуляция). При аблации, как правило, используются как электроды с проточно-промывной системой (орошаемые), так и неорошаемые, мощность аблации варьируется в диапазоне 20-50 Вт. В ходе картирования и аблации фокусных и риентри ПТ большую роль играет использование систем трехмерного навигационного картирования. Также необходимость применения систем электроанатомиче-ского картирования возникает при катетерной аблации АВРТ и АВУРТ у пациентов с врожденными пороками сердца. Эффективность, вероятность рецидивирования аритмий после аблаций и вероятность развития осложнений приведена в таблице 1.3.

Таблица 1.3 Эффективность катетерной аблации наджелудочковых тахиаритмий

На рисунке 1. продемонстрирован острый эффект аблации ДПП.

Примечание: экран ЭФИ-системы при выполнении катетерной аблации НЖТ, где I, II, III — стандартные отведения ЭКГ, ABL — электрограмма с аблационного электрода, CS — электрограммы с электрода в коронарном синусе, RV — электрограмма с правожелудочкового электрода. Красной стрелкой указана дельта-волна (предвозбуждение), молния — начало аблации, после чего исчезает дельта-волна, зеленые стрелки указывают на отсутствие дельта-волны.

После аблации при АВУРТ/АВРТ обычно нет необходимости в антиаритмических препаратах. Однако в случаях рецидива тахиаритмии возможен подбор/возобновление антиаритмической терапии, а также повторная катетерная аблация.